關於電子病歷

     電子病歷是以電子文件方式製作及貯存之病歷,用以取代書面方式製作紙本病歷,並以電子簽章方式取代簽名或蓋章。目標是利用資通訊技術,透過醫療院所對病人的全方面服務,提升醫療品質、促進病人安全、減少醫療資源浪費、增進民眾健康自主管理與預防,並持續精進公共衛生,讓電子病歷推動的成果,能成為溫暖醫病關係、營造健康社會的重要基石。

(資料來源:衛生福利部)

電子病歷的優點

節省紙張的使用及病歷儲存空間。
提高院內醫療人員書寫病歷即時性且有助於縮短醫師診療所花費時間。
跨醫療院所的病歷交換,避免重複開藥或重複性檢驗(檢查)減少醫療資源的浪費。
解決人力在傳送病歷時所花費的時間,同時可提高效率增加作業方便性。

電子病歷跨院交換

     電子病歷交換係透過電子病歷交換中心,經由病人健保IC卡及醫師之醫事憑證IC卡,在病人同意及醫師授權之情形下,取得病人過去6個月之「門診病歷」、「門診用藥」、「血液檢查」、「影像報告」、「出院病摘」等病歷資料,透過電子病歷交換中心,促進院際病歷互通整合,減少病患重複檢驗、檢查及用藥,提升醫療資源運用效能。

對一般民眾的好處

(資料來源:衛生福利部)

本院電子病歷推動

     本院自2017年起配合衛生福利部之政策,依據「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」,推動實施電子病歷。透過醫療資訊科技之應用,強化院內醫療作業及病歷電子化,提升醫療服務品質,並逐步朝著病歷無紙化前進,以減少醫療資源及紙張浪費,邁向跨院互通之電子病歷階段。

本院對電子病歷的隱私保護

國際安全認證

本院於2017年第一次取得ISO 27001資訊安全管理的國際認證,建置完善的電子病歷的硬軟體設備及環境,並有嚴密切控的標準作業程序,且後續每三年重新取得認證,可確保資訊安全及能更有效的保障病人權益。

跨院交換

進行跨院電子病歷交換作業時,需獲得病人的同意,同時以病人的健保IC卡與醫師的醫事人員卡,方能跨院調閱病人就診之相關資料。

紀錄留存

電子病歷的存取、增刪、查閱、複製等,均有嚴格的管控機制與稽核追蹤,留下使用紀錄,病人資料不會輕易洩漏,以確保病人隱私。

本院電子病歷實施項目

2024年06月03日 門診化學治療病人護理記錄單
2024年05月27日 NTISS評分量表、ICU APACHE-II登記表、PRISM III評分量表、加護中心轉入申請表、加護中心轉出紀錄
2024年04月01日 不穩定病人運送安全查檢表(成人)、不穩定病人運送安全查檢表(兒童)、病人運送交接班查檢表
2024年03月18日 醫囑單
2024年03月11日 急診護理病歷、急診兒科護理病歷、急診護理評估單、急診給藥紀錄單、急診兒科疼痛評估表(初始)、急診兒科疼痛評估表(持續)、急診疼痛評估表(初始)、急診疼痛評估表(持續)
2024年02月19日 急診醫囑單、急診護理記錄單
2024年02月01日 預立醫療流程紀錄(Pre-established Medlical Process Note)
2024年01月02日 肝纖維掃描檢查報告
2023年11月30日 Trauma Blue Case Record、化療醫囑單、門診化療藥物暨給藥記錄單、注射處方箋暨給藥紀錄單
2023年11月27日 跌倒篩檢表、出院計劃說明書、自殺個案通報轉介單、社工服務照會單、社會生活功能評估-社會工作報告、門診化學治療病人護理評估暨衛教評估紀錄單
2023年11月20日 癌症病人病情告知紀錄、治療計畫書、住院病歷摘要、生產紀錄單、手術紀錄單(Operation Record)、手術報告(Operation Note)、手術護理紀錄單、營養治療紀錄表、營養治療紀錄表(oral)、社工服務個案追蹤單、住院病人護理評估單、護理病歷、護理指導記錄單
2023年11月08日 輸血記錄單、兒科住院護理評估單、孕產婦跌倒評估量表、針刺處置紀錄單
2023年10月04日 生命徵象單、糖尿病治療紀錄單、加護病房紀錄單、成人疼痛評估單(初始)、成人疼痛評估單(持續)、兒科疼痛評估單(初始)、兒科疼痛評估單(持續)
2023年07月17日 急診病歷、食道蠕動檢查報告、食道酸鹼檢查報告
2023年06月26日 血液抹片檢查報告
2022年01月01日 肛門鏡檢查報告
2021年11月01日 周邊血管超音波報告、周邊靜脈血管檢查報告、動脈硬化篩檢報告、心導管報告、24小時心電圖報告
2021年10月01日 心臟超音波、運動心電圖
2021年01月01日 四肢ABI與動脈分段血流壓力測定檢查報告
2020年11月01日 護理計劃、骨髓檢查報告、連續血糖監測檢查報告、甲狀腺軟組織腫瘤消融術報告
2020年09月15日 心理衡鑑報告(精神科)
2020年07月27日 出院照護摘要
2020年07月15日 急診病程紀錄
2020年07月01日 腦中風物理治療初次評估及治療紀錄表、腦中風物理治療再次評估及治療紀錄表、腦中風物理治療結案評估及治療紀錄表、腦中風物理治療總結評估及治療紀錄表、腦損傷物理治療初次評估及治療紀錄表、腦損傷物理治療再次評估及治療紀錄表、腦損傷物理治療結案評估及治療紀錄表、腦損傷物理治療總結評估及治療紀錄表
2020年06月01日 心電圖(成人)
2020年03月02日 職能治療(初次、再次、結案、總結)評估及治療紀錄表,共4張
2019年11月18日 物理治療(初次、再次、結案、總結)評估及治療紀錄表:心肺呼吸、腦中風、腦損傷,共12張
2019年10月01日 成人語言治療再次評估及治療紀錄表、成人語言治療結案評估及治療紀錄表、成人語言治療總結評估及治療紀錄表、兒童語言治療結案評估及治療紀錄表、兒童語言治療總結評估及治療紀錄表、神經職能治療總結評估及治療紀錄表、手傷職能治療總結評估及治療紀錄表、兒童職能治療總結評估及治療紀錄表、兒童物理治療總結評估及治療記錄表、神經物理治療總結評估及治療紀錄表(中樞神經疾病)、神經物理治療總結評估及治療紀錄表(脊髓損傷)、骨科物理治療總結評估及治療紀錄表(上肢)、骨科物理治療總結評估及治療紀錄表(下肢)、關節置換術後物理治療總結評估及治療紀錄表、兒童物理治療總結評估及治療記錄表(嬰幼兒動作發展)
2019年09月01日 關節置換術後物理治療結案評估及治療紀錄表、兒童物理治療結案評估及治療記錄表(嬰幼兒動作發展)、兒童語言治療再次評估及治療紀錄表
2019年07月01日 出服評估表、死亡證明書(中文)、死亡證明書(英文) 、診斷證明書(中英文)、骨科物理治療再次評估及治療紀錄表(下肢)、骨科物理治療結案評估及治療紀錄表(下肢)、關節置換術後物理治療再次評估及治療紀錄表
2019年03月01日 兒童物理治療再次評估及治療記錄表(嬰幼兒動作發展) 、成人語言治療初次評估及治療紀錄表、兒童語言治療初次評估及治療紀錄表
2018年12月01日 神經物理治療結案評估及治療紀錄表(中樞神經疾病)、神經物理治療再次評估及治療紀錄表(脊髓損傷)、神經物理治療結案評估及治療紀錄表(脊髓損傷)、骨科物理治療再次評估及治療紀錄表(上肢)、骨科物理治療結案評估及治療紀錄表(上肢)
2018年09月01日 兒童外展服務職能治療結案評估及治療紀錄表、兒童物理治療再次評估及治療紀錄表、兒童物理治療結案評估及治療紀錄表、神經物理治療再次評估及治療紀錄表(中樞神經疾病)
2018年06月01日 骨科物理治療初次評估及治療紀錄表(上肢)、骨科物理治療初次評估及治療紀錄表(下肢)、關節置換術後物理治療初次評估及治療紀錄表、神經物理治療初次評估及治療紀錄表(中樞神經疾病)、神經物理治療初次評估及治療紀錄表(脊髓損傷)、兒童物理治療初次評估及治療紀錄表(嬰幼兒動作發展)、兒童物理治療初次評估及治療紀錄表、兒童外展服務職能治療初次評估及治療紀錄表、手傷職能治療結案評估及治療紀錄表、兒童職能治療初次評估及治療紀錄表、兒童職能治療再次評估及治療紀錄表、兒童職能治療結案評估及治療紀錄表、兒童外展服務職能治療再次評估及治療紀錄表
2018年04月01日 兒童心理檢查報告、手傷職能治療初次評估及治療紀錄表、手傷職能治療再次評估及治療紀錄表、神經職能治療初次評估及治療紀錄表、神經職能治療再次評估及治療紀錄表、神經職能治療結案評估及治療紀錄表
2018年03月01日 中醫病程紀錄
2017年09月11日 ISS、ISS update、會診單
2017年09月04日 病危主動出院診斷證明書(AAD)、乳房超音波檢查報告、腹部超音波檢查報告、胃鏡檢查報告、大腸鏡檢查報告、膽道鏡檢查報告、EUS檢查報告、小腸鏡檢查報告、UBT檢查報告、膠囊內視鏡檢查報告、心電圖(小兒)、心臟超音波(小兒)、骨質密度超音波檢查報告、軟組織超音波檢查報告、泌尿科腎臟超音波檢查報告、膀胱尿道鏡檢查報告、泌尿科超音波檢查報告、攝護腺超音波檢查報告、尿路動力學檢查報告、肺功能檢查報告、支氣管鏡檢查報告、胸腔科檢查報告單(超音波)、表面肌電圖檢查報告、神經傳導肌電圖檢查報告、腦波圖檢查報告單、神經傳導報告單、睡眠檢查報告、神經心理檢查報告、顱外~血管超音波檢查報告、顱內血管超音波檢查報告、腦部超音波檢查報告、頸動脈超音波檢查報告、運動誘發電位檢查報告、誘發電位檢查報告、婦產科超音波檢查報告單、子宮鏡檢查報告、陰道鏡檢查報告、腎臟超音波、甲狀腺/副甲狀腺超音波報告單、免散瞳眼底檢查報告單、體組織分析檢查報告、耳鼻喉頭頸部內視鏡檢查報告
2017年04月01日 肢體約束評估紀錄表
2017年01月09日 病程紀錄(Progress Note)
2016年12月01日 壓瘡危險因子評估表、高危險病人跌到護理評估表
2016年08月01日 影像醫學部相關醫學影像報告類別影像醫學部相關醫學影像報告(一般攝影、代檢超音波、代檢特殊攝影、代檢血管攝影、乳房攝影、骨質密度、電腦斷層攝影、核磁共振攝影)、出院病歷摘要、血液檢驗、門診病歷單、住院護理給藥紀錄、住院護理紀錄(住院、產科、嬰兒室)、代檢病理組織檢查報告、入院紀錄、檢驗報告:一般檢驗、常規尿液檢驗、一般體液檢驗、緊急鏡檢檢驗、緊急血液檢驗、緊急生化檢驗、生化檢驗(心血管疾病標記)、生化檢驗(癌症標記)、生化檢驗(結石)、體液生化免疫檢驗(一般)、體液生化免疫檢驗(病毒及細菌)、血清免疫檢驗(Electrophoresis)、血清免疫(Leukemia Surface Marker)、分生檢驗(微生物)、過敏原檢驗、基因檢驗、常規糞便檢驗、腦脊隨液(鏡檢)檢驗、血液特殊檢驗、生化檢驗(一般)、生化檢驗(重金屬類)、生化檢驗(內分泌)、藥物濃度監測檢驗、體液生化免疫檢驗(CSF生化)、血清免疫檢驗(特殊蛋白)、血清免疫檢驗(自體免疫)、血清免疫檢驗(Tissue Typing)、血清免疫檢驗(Other)、分生檢驗(癌症及其他)、器官移植檢驗、血庫檢驗、微生物檢驗報告、染色體檢驗報告(委外~)、代檢微生物檢驗報告、代檢染色體檢驗報告、代檢細胞學檢查報告。

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